« اقتصاد سلامت » Principles of Health Economics

  با عنایت به سرفصل سیاستهای کلی برنامه پنجم توسعه و سرفصل احکام برنامه های پیشنهادی سلامت به نظر میرسد خلأیی در برخی از امور وجود دارد که مهمترین آنها عبارتند از :

1- فقدان یک بند در خصوص یکپارچگی بین اجزای مختلف وزارت بهداشت شامل بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی (شامل فرآیندهای سیاستگزاری ، راهبری ، نظارت و ارزشیابی) 

2- فقدان توصیه های علمی برای رقابت در بیمه های خدمات درمانی ، بلکه برعکس زمینه های وجود انحصار بر اساس پیشنهاد احکام موجود دیده می شود . 

3- عدم پیش بینی روشهای ارتقای بهره وری و سازوکارهای جبران پاداشهای مربوطه .

4- عدم ارائه راههای علمی برای رویکرد انسان سالم و جامعه به خصوص شیوه تعامل تدارک خدمات درمانی ( وزارت بهداشت ) با بیمه خدمات درمانی ( وزارت رفاه ) و تعیین تعرفه های مصوب قابل قبول .

5- عدم پیش بینی روشهای بهبود تخصیص منابع عمومی بخصوص بودجه ریزی عملیاتی در واحدهای تحت پوشش وزارت بهداشت . 

6- عدم پیش بینی برنامه های هماهنگ کننده اهداف توسعه ای . 

7- عدم پیش بینی نظام کارآمد بازرسی و نظارت و اصلاح قوانین متداخل با سایر دستگاهها و نهادها .

8-   عدم پیش بینی روشهای اطلاع رسانی به جامعه بخصوص دسترسی تصمیم گیران ، کارشناسان و فراهم کنندگان خدمات به داده های سلامت کشور ، با توجه به اینکه شرایط رقابتی برای فراهم کنندگان باید فراهم شود .

9- اشتباه استراتژیک در اولویت گذاری ارایه خدمات حاکمیتی توسط بخش خصوصی

10- عدم پیش بینی روشهای جبران نابرابریهای درآمدی غیر موجه و اعطای یارانه به گروههای هدف از جمله بیماران خاص ، سرطانی و همچنین اخذ مالیات از خدماتی که به نوعی بیش از حد نیاز بازار ارایه می شود و جلوگیری از تقاضای القایی

11- عدم پیش بینی ظرفیتهای بالقوه و بالفعل وزارت بهداشت در قلمروهای بهداشت ، درمان و آموزش و برنامه ریزی در جهت ارتقای بهره وری از ظرفیتهای موجود

12- عدم پیش بینی بندی در خصوص نظامهای پیشگیری از آسیبهای اجتماعی و فردی و نحوه تعامل با نهادهای حمایتی از جمله آموزش به افراد آسیب دیده ، تدارک خدمات بهداشتی و درمانی مورد نیاز برای آسیب دیدگان و ....  

با عنایت به مباحث مطروحه در بالا پیشنهاد می شود حتما" نسبت به بازنگری احکام فوق و عدم تفکیک احکام بخش سلامت از احکام رفاه و تامین اجتماعی و بیمه های اجتماعی اقدام مؤتر و جدی صورت پذیرد .

پیشنهاد تدوین محورهای برنامه ریزی برای تلفیق جنبه های سیاستگزاری و نظارت ( تولیت ) و تدارک و ارایه خدمات ( تصدی گری ) به شرح ذیل ارایه می شود : 

1-   اصلاح ساختاریهای حاکمیتی بخش سلامت با رویکرد تقویت نقش تولیت ، خلق منابع و توسعه سرمایه های انسانی تخصصی . در این قسمت باید کلیه اجزای تصمیم گیری و تصمیم سازی شامل وزارت بهداشت ، وزارت رفاه ، نهادهای بازرسی و نظارت و همچنین سازمان نظام پزشکی بر اساس یک ساختار باز مهندسی شده در کنار یکدیگر دیده شده و نقش هریک از آْنها باز تعریف شود .  

2- با توجه به پراکندگی منابع تخصیص یافته به بخش سلامت از جمله منابع بهداشت ، منابع درمان ، یارانه های دارو ، یارانه های نیرو و انرژی ، منابع بیمه ای ، مالیات های سلامت و .... و همچنین تنوع در خدمات ارایه شده و با توجه به پیشنهاد تعریف بسته های خدمات درمانی بیمه پایه و مکمل در پیش نویس مزبور ، می توان پیشنهاد نمود بسته های جامع خدمات سلامت در قالب بیمه های اجتماعی سلامت تعریف شود تا خدمات تغذیه ، پرورش جسمانی و تربیت بدنی و سایر امور ارتقای سلامت جامعه را تحت عنوان بسته های خدمات سلامت پایه تعریف نمود . همچنین منابع مربوطه به جای تخصیص به تولیدکنندگان ( وزارت بهداشت ) به خریدار ( وزارت رفاه ) تخصیص یابد . دراین راستا می توان نسبت به تنوع بخشی به بسته های خدمات سلامتی اقدام و عمق بیشتری به خدمات بیمه ای بخشید . این مهم نیازمند یکپارچگی در سیاستگزاری ، برنامه ریزی و نظارت بر امور سلامت و بیمه های اجتماعی سلامت است . دراین راستا باید خدمات سلامتی را از پیش از تولد ( مرحله جنینی ) تا فوت در قالب بیمه های اجتماعی تعریف نمود .

3-   نسبت به تدوین ضوابط و معیارهای فعالیت در بازار عرضه خدمات و فراهم کنندگان با تأکید بر پیشگیری از رانت های مخرب ، تقاضای القایی و کاهش ریسک بیماران و مصرف کنندگان اقدام جدی و همکاری بسیار نزدیک با وزارت خانه های بازرگانی و اقتصاد را می طلبد .  

4- باید اقدام جدی و بسیار مؤکدی بر تأسیس مراکز داده کاوی و گزارش داده های سلامت در سطوح عملیاتی ( خانه های بهداشت ، درمانگاه ها ، بیمارستانها ، مراکز تصویربرداری ، پاراکلینیکی و ... ) و ستادی ( شهرستان ، استان ، مرکز ) صورت پذیرد . سامانه ملی سلامت باید شامل پروتکل های گردآوری و تعریف داده ها باشد تا تجمیع داده ها از حداقل کیفیت برخوردار باشند .  

5- باید بر اساس اصول اساسی علم اقتصاد نسبت به بهبود و ارتقای شاخصهای بهره وری و اختصاص منابع و پاداشها به اجزای مختلف نظام سلامت کشور به خصوص استقرار بودجه عملیاتی به واحدهای درمانی اقدام اساسی صورت پذیرد .  

6- سایر اقداماتی که در سیاستهای کلی ابلاغ شده است اما در احکام پیش بینی نشده است که مستلزم برگزاری جلسات کارشناسی متعدد می باشد .  

روش دوم كه توسط سازمانهاي مراقبت مديريت شده(MCO) مورد استفاده قرار مي گيرد تركيب مختلفي از روشهاي فوق بدون ساز و كارهاي بيمه اي است. در سازمان تامين اجتماعي مدل اول مورد استفاده مي باشد.  

تدارك خدمات در مراقبتهاي مديريت شده شامل خدمات پيشگيري، مراقبتهاي سرپايي و بستري، جراحي و خدمات توانبخشي مي باشد. در يك سيستم ايده آل MCO مالك بيمارستانها و درمانگاهها بوده و پزشكان را به استخدام خود در مي آورد (مشابه سازمان تامين اجتماعي) اما بسياري از MCO ها عملاً پزشكان را به صورت حقوق بگير در استخدام خود درمي آورند.  MCO هاي بزرگ به صورت ادغام بيمارستانها و يا گروههاي پزشكي فعاليت مي كنند. روشهاي پرداخت به فراهم کنندگان نيز به صورت پرداخت سرانه، نرخهاي تخفيف يافته و حقوق مي باشد. هر سه روش متضمن تسهيم ريسك (risk-sharing) بين گروههاي فراهم كنندگان و MCO ها مي باشد. تسهيم ريسك بار اصلي را به دوش فراهم كنندگان قرار داده تا آنها نسبت به هزينه ها حساس شده از خدمات غير ضروري بكاهند.

روشهاي كنترلي هزينه در مراقبتهاي مديريت شده عبارتند از :‌

§         محدوديت انتخاب Choice Restricting

§         درگاه داري Gatekeeping

§         مديريت بيماران Case management

§         بهره مندي مطلوب خدمات Utilization Review

در وبلاگ جدید سعی می کنم مطالب بصورت دسته بندی موضوعی تهیه و تقدیم گردد بنابراین به کمک و همفکری شما بهتر می توان موضوعات را اولویت بندی نمود. لطفا موارد انتخابی را از این نظرسنجی پیشنهاد دهید و چنانچه موضوع پیشنهادی هست که درج نشده است در بخش نظرات اعلام گردد.

دوستان و همراهان عزیز

با توجه به محدویتهایی که در سرور پرشین بلاگ و جود دارد و امکانات دسته بندی موضوعات وجود ندارد تصمیم گرفتم که از این به بعد مطالب مربوط به اقتصاد سلامت و سیاستگذاری بیمه های اجتماعی را در وبلاگی به همین اسم ولی در سرور بلاگفا بنویسم. از ویژگیهای برتر بلاگفا امکان دسته بندی موضوعی و همچنین نوشتن چکیده مطلب در صفحه اصلی و اصل مطلب در صفحه ای جداگانه است که این امر موجب زیبایی بصری سایت و پیگیری بهتر مطالب می شود.

چنانچه نظر و پیشنهادی در مورد موضوعات قابل بحث در وبلاگ جدید داشته باشید با کمال میل از آن استقبال می گردد. یک نظرسنجی در وبلاگ جدید فعال شده است که انتظار دارم اولویت موضوعات از این طریق به دست آید. در ضمن از سایر عزیزانی که تمایل به همکاری در ارسال مطالب داشته باشند نیز دعوت به همکاری می شود.

آدرس وبلاگ جدید

با احترام :‌ رضا کاشف

عقلا همیشه گفته اند هر حرفی را بشنو اما ببین گوینده حرف کیست و چرا این حرف را  میگوید. به عبارت دیگر مصداق این حدیث شریف که «الاعمال بالنیات» نیت گوینده حرف را هم باید درنظر داشت. مدتها است که در همه محافل صحبت از بالا بودن سهم مردم از هزینه های سلامت در این کشور شنیده می شود اما شگفت موضوع وقتی است که صدای جامعه عرضه کنندگان هم در بیاید و همنوا با پرداخت کنندگان بیچاره ( در اینجا منظور توهین یا خدایی نکرده تحقیر نیست بلکه به این معنی که چاره دیگری جز پرداخت پول به عرضه کنندگان ندارند) به دولت خرده بگیرند که چرا سرانه درمان در این کشور پایین است. در اقتصادسنجی روشی وجود دارد که امکان تاثیر متقابل یک متغیر بر متغیر دیگر را تخمین می زند. این اصل به نام اصل علیت گرنجر Granger Causality شناخته می شود و به راحتی قابل تخمین است. در این روش یک بار اثرات با وقفه متغیر Y بر متغیر X اندازه گیری شده و یک بار اثرات با وقفه متغیر X بر متغیرY اندازه گیری شده و نتیجه گرفته می شود که جهت رابطه یک طرفه از X به Y، یک طرفه از Y به X  و یا دو طرفه است. بر این اساس می توان نیت درمانگران از این همنوایی را بهتر شناسایی نمود؛ این که بالا رفتن سرانه را ترجمانی از بالابردن تعرفه های پزشکی می دانند و در نتیجه بجای پرداختن مستقیم به موضوع بالابردن دستمزدهای پزشکی به موضوع بالابردن سرانه درمان می پردازند. شایسته است که تحقیقی در این زمینه انجام شود تا روایی این ادعا مشخص شود.  امیدوارم هرچه زودتر مباحث تجارت در درمان که متاسفانه معضل بزرگ نظام سلامت است حل بشود و دیگر شاهد این نابسامانی ها نباشیم. به امید آن روز.

 سالها پیش یکی از اساتید صاحبدل و صادق وقتی در کلاس درد دل می کرد بخشی از شعر زیر را به عنوان مصداق بیان نمود که وصف حال غیرمستقیم آن موضوع بود. این شعر را بی مناسبت به موضوع تجارت در درمان نمیدانم.

 زاهدی نوبنیاد، راه و رسم عرفا پیش گرفت

 لنگ مرغی برداشت

 و به آهنگ حزین آه کشید:

 « مرغ باغ ملکوتم نیم از عالم خاک! »

امروز خبری خواندم که بسیار مشغوف شدم. تا به حال فکر می کردم که ما اصلا چیزی به اسم اقتصاد درمان در این کشور نداریم اما با کمال خوشحالی امروز تازه فهمیدم که ما اقتصاد درمان داریم اما طفلک کمی بیمار و ضعیف است. اگر شک دارید به عنوان و مصاحبه مفصل جناب آقای پیرموذن در اینجا یک سر بزنید تا شما هم محظوظ شوید و هم اگر درمانی برای آن پیدا کردید به اطلاع درمانگران کشور هم برسانید تا در سمینار سال آینده سازمان نظام پزشکی با عنوان احتمالی «عدالت در تعرفه، سلامت در اغما: بررسی نقاط ضعف اقتصاد در درمان و بودجه ۱۳۸۸» و از قول رییس این سازمان بشنویم که اقتصاد درمان در ابعاد کلان ضعف دارد!! و الا در بعد اقتصاد خرد که بحمدالله وضع همه متخصصان پزشکی خوب است و ملالی نیست جز افزایش گاه به گاه قیمت املاک و ویلاهای شمال که انشاالله آن هم با دعای خیر مردم پزشک پرور و پرداختهای انتقالی باقیمانده پس اندازهای خرد خود برطرف خواهد شد. اما اينکه چرا بايد عدالت در تعرفه ها عنوان سمينار سال آتي سازمان نظام پزشکي باشد را بهتر است از پزشکان عمومي بپرسيد که چه دل خوني از توزيع ناعادلانه درآمدهاي سرشار پزشکي در اين آشفته بازار درمان کشور دارند!! در کشوري که همه نوع يارانه به همه کالاها پرداخت مي شود تا جبران دستمزدهاي غيرواقعي و بهره وري پايين بشود و از اين يارانه ها همه آحاد جامعه از جمله درمانگران بهره مند هستند تعرفه غيرواقعي!! که باعث درآمدهاي ميليوني(تا ۲۷ برابر دستمزد يک کارگر عادي) مي گردد بايد تعديل شود تا همه ساله شاهد اين بي عدالتي بين گروههاي پزشکي نباشيم بنابراين پيشنهاد بنده چندان دور از واقعيت نيست. البته از آنجا که ما در بسیاری از موضوعات دارای رتبه برتر هستیم(مثل افسرده ترین مردم دنیا؛ بیشترین کشف مواد مخدر و ...) در اختلاف طبقاتی هم بسیار جلوتر از کشورهای پیشرفته جبار زورگو هستیم . اختلاف بین بالاترین و پایین ترین حقوق که در کشورهای اروپایی غیرمسلمان ۸ برابر و در آمریکای جهانخوار ۱۳ برابر است در کشور ما در حال حاضر تا ۲۷ برابر و در صورت واقعی شدن!!! تعرفه ها تا ۲۷۷ برابر خواهد شد و دیگر هیچ کشور مسلمان و غیرمسلمانی به گرد پای این مملکت هم نخواهد رسید و حوشبختانه در این یک مورد فراتر از اهداف سند چسم انداز (نه تنها در منطقه که در کل جهان) حرکت کرده ایم.

 نکته ای که برای من هنوز روشن نشده این است که چرا با وجود غیرواقعی بودن تعرفه ها (و بالا بودن سهم مردم از هزینه های سلامت که معلوم نیست این پولها به کجا می رود و گردش منابع مالی این بخش هم نیاز به کنکاش و تحقیق و تفحص بیشتر دارد) باز هم این همه سهام بیمارستانهای خصوصی با قیمتهای فوق نجومی خرید و فروش می شود. واقعا کسی که حاضر است یک سهم از بیمارستان خصوصی را با قیمت ۴۰۰ میلیون تومان (کمی بالاتر یا پایین تر) خریداری کند واقعا چه جای سخن گفتن از غیرواقعی بودن تعرفه های پزشکی وجود دارد؟ اگر تعرفه های آزمایشگاه ها و رادیولوژی ها و سی تی اسکن و ام آر آی در این کشور پایین است پس چطور به هر متخصص ماهانه بیش از ۳ میلیون تومان حق الزحمه پرداخت می شود و به آن هزینه های لوازم مصرفی و حقوق پرسنل و مالیات و ... هم اضافه می شود ولی باز هم وزارت بهداشت و درمان زیر فشار بی امان لابیهای قدرت و فشارهای مریی و نامریی سیاست بازان و درمانگران توانگر قرار دارد که باز هم راه را بر این تکنولوژیهای گران قیمت هرچه بیشتر باز کند؟ طنز قضیه اینجاست که بر اساس برآوردهای سازمان تامین اجتماعی هزینه تمام شده یک ام آر آی در سال ۸۳ بین ۳۶۰۰۰ تا ۴۵۰۰۰ تومان بوده است در حالیکه در همان سال این ملت پزشک پرور بابت هر ام آر آی باید ۷۵۰۰۰ تومان پرداخت می کرد. محاسبات نشان داد که چنانچه یک سرمایه گدار با پول نقد یک دستگاه ام آر آی آکبند را از خارج از کشور وارد می کرد ظرف یکسال کل پول اولیه آن بازگشت کرده و مابفی سالهای عمر مفید و غیرمفید آن به حساب سود حاصل از سرمایه گذاری واریز می شود. بر اساس همین محاسبات و به دلیل حفظ حقوق از دست رفته!!! قیمت ام آر آی ۳ سال متوالی افزایش نیافته است اما حاشیه سود آن چنان بالا در نظر گرفته شده است که همچنان آب این چشمه لایزال در حال جوشیدن است اما به چه قیمتی و از جیب چه کسانی؟ این همه ادعای بالارفتن سهم مردم از هزینه ها از سوی درمانگران چيزي به جز تثبیت این بی قانونی و بی ضابطه به نفع عرضه کنندگان خدمات سلامت است؟

خوب! من وقتی از اقتصاد درمان می گویم منظورم نه اصول و ضوابط علمی اقتصاد در بخش سلامت؛ بلکه ضوابط غیرشفاف و پرمنفعت سودهای سرشار درمانگران در عرصه اقتصاد است که با توجه به اضطرار بیماران در این بازار ناکارآمد نصیب عرضه کنندگان خدمات می شود.

در گزارش منتشر شده توسط  Merritt, Hawkins & Associates  در ماه آوريل سال 2007 ميانگين درآمد و دستمزد انواع تخصصهاي پزشكي در کشور امريكا گزارش شده است. اين شرکت به عنوان مهمترين شرکت در آناليز بازار خدمات پزشكان متخصص در امريكا شناخته شده و تحليلهاي ان به عنوان ملاک اصلي جذب متخصصان پزشكي در بيمارستانها مورد استفاده قرار مي گيرد. بر اساس اين گزارش دستمزد پزشكان از حداقل 145 هزار دلار (براي پزشكان عمومي) تا 489 هزار دلار براي متخصصين جراحي اعصاب ، با ميانگين 267 هزار و ميانه 260 هزار دلار متغير مي باشد. نکته حايز اهميت در اين گزارش درآمد خالص ايجاد شده توسط هر يک از انواع تخصص هاي پزشكي براي بيمارستانها است که اين مقدار از حداقل 558 هزار دلار (متخصص اعصاب) تا حداکثر 2 ميليون و 662 هزار دلار، با ميانگين 1 ميليون و 496 هزار دلار مي باشد. محاسبات نشان مي دهد که از کل درامد خالص ايجاد شده(در دو بخش سرپايي و بستري) توسط کليه پزشكان بطور متوسط حدود 18 درصد بين پزشكان به عنوان دستمزد توزيع شده و باقيمانده آن در حساب بيمارستان مي ماند. نسبت توزيع درآمد خالص ايجاد شده توسط پزشكان بين گروههاي مختلف پزشكي بسيار متفاوت مي باشد بطوري که اين نسبت از 8درصد براي متخصص داخلي و 9 درصد براي پزشك عمومي شروع شده و تا 26 درصد براي متخصص نفرولوژي و 38درصد براي متخصص اعصاب افزايش مي يابد.

 به عبارت ديگر با اين که ميانگين دستمزد پزشكان بطور نسبي بالا است اما به همين ميزان نيز باعث سودآوري بيمارستانها مي شوند. جدول زير ميانگين دستمزد پزشكان و درآمد خالص ايجاد شده توسط هر يک را نشان مي دهد.

نکته ديگر که از اين جدول به خوبي مشاهده مي شود توزيع دستمزدها بين گروههاي مختلف پزشكي است. تفاوت درآمدهاي بين گروه پزشكان عمومي و متخصصين گروه داخلي تقريبا 20 درصد است در حالي که فاصله بين گروههاي جراحي (به استثناي جراحي اعصاب) حداکثر 5/2 برابر است.

بررسي هزينه و درآمدهاي بيمارستاني در ايران و آمريکا

نگاهي به ترکيب هزينه بيمارستانهاي آمريکا واقعيت ديگري از نابساماني سياستگزاري بيمارستاني کشورمان را نشان مي دهد.

از 5759 بيمارستان با متوسط 152 تخت، نرخ اشغال تخت 67%، ميانگين اقامت 6/5 روز و 256 ويزيت سرپايي در روز بطور متوسط  هر بيمارستان 102 ميليون دلار درآمد کسب کرده است که حاشيه سود آن 4/5 درصد و 36 درصد از درآمدها از خدمات سرپايي بوده است. ميانگين هزينه يک بيمار سرپايي 303 دلار و ميانگين هزينه يک روزبستري 2223 دلار بوده است. ساختار هزينه بيمارستانها نشان مي دهد که از کل هزينه هاي بيمارستانها 53% صرف هزينه هاي پرسنل غير پزشکي، 5% صرف پرداخت به پرسنل پزشکي، 34% صرف هزينه هاي لوازم مصرفي، دارو و ساير خدمات پشتيباني و 8% صرف هزينه هاي استهلاک مي شود. (رفرنس:Getzen, Thomas E. , Health Economics and Financing, Wiley & Sons Inc., 2007, 3^rd Edition, p 185 )

در ايران بر اساس يک بررسي در 66 بيمارستان با ميانگين 130 تخت فعال، بطور متوسط 18% از کل هزينه هاي بيمارستان صرف پرداختي به پزشکان، 36% صرف پرداخت به کارکنان غير پزشکي و مابقي صرف هزينه هاي ديگر مي شود(هزينه هاي استهلاک در اين محاسبات وارد نشده است). محاسبات نشان مي دهد بيمارستانها بطور متوسط 36% ضرر (بدون هزينه هاي استهلاک) نشان مي دهند.

مقايسه درآمدهاي ايجاد شده توسط پزشكان در ايران

با توجه به مطالب قبلي در خصوص درآمدهاي گروه پزشكي در کشور و فاصله بسيار زياد آن با متوسط درآمدهاي جامعه در اينجا سعي مي کنم درآمدهاي ايجاد شده توسط فعاليتهاي پزشكي در بيمارستانها و بر اساس تعرفه هاي دولتي(غيرواقعي!!) را در دو بخش سرپايي و بستري نشان داده و بين ايران (با نظام متمرکز غير رقابتي و غير بازاري) و آمريكا (با نظام رقابتي و مبتني بر سازوکار هاي بازار) مقايسه اي انجام دهم تا از اين رهگذر اجراي عدالت توزيعي درآمدها روشن گردد.

در ايران بر اساس تعرفه هاي دولتي سال 1386 متوسط صورتحسابهاي بستري حدود 200 هزار تومان است که از اين مقدار بطور متوسط 35 درصد سهم دستمزد پزشكان (اعم از ويزيت، حق العمل جراح و کمک جراح و بيهوشي) مي باشد. از اين مقدار بطور متوسط 70 درصد تحت عنوان پرکيس و کارانه به پزشكان پرداخت مي شود. به عبارت ديگر حدود 5/24 درصد از درآمد ناخالص يک بيمار بستري صرف پرداخت دستمزد پزشكان مي شود. در بخش سرپايي نيز بالغ بر 45درصد به عنوان پرکيس و کارانه به پزشكان متخصص و حدود 28 درصد به پزشكان عمومي پرداخت مي شود و البته بايد به اين اعداد مبلغ مندرج در حکم کارگزيني پزشكان استخدامي را نيز اضافه نمود. به عبارت ديگر بطور متوسط براي پزشکان عمومي حدود 38 و براي پزشکان متخصص حدود 43 درصد از درامد ايجاد شده براي بيمارستان به عنوان دستمزد پرداخت  مي شود. البته توزيع درآمدها بين گروههاي پزشكي نيز بسيار متغير مي باشد و اين موضوع به نابساماني بيشتر نظام بهداشت و درمان کمک کرده است. شايد يکي از دلايل اصلي زيانده بودن بيمارستانهاي ايران همين موضوع باشد.

مقايسه درآمدهاي پزشکان نشان مي دهد که درآمد ماهانه يک متخصص جراحي قلب براي 16 بيمار بستري در ماه (و با تعرفه هاي دولتي غيرواقعي!!) بالغ بر 3 ميليون تومان مي باشد. چنانچه همين فرد ماهانه 70 ساعت و در هر ساعت 8 بيمار سرپايي  ويزيت نمايد بالغ بر 600 هزار تومان نيز از فعاليت سرپايي کسب مي نمايد. اگر همين فرد استخدام رسمي در کادر درماني( و نه هيات علمي)  باشد حداقل 500 هزار تومان نيز مبلغ حکم کارگزيني دريافت خواهد کرد. به عبارت ديگر ميانگين درآمد ماهانه اين فرد حداقل بالغ بر 4 ميليون . 100 هزار تومان خواهد بود. در اين محاسبه فرض بر اين است که در هر ماه تنها 16 بيمار تحت عمل جراحي قرار بگيرند در حالي که در صورت فعاليت تمام وقت يک متخصص دست کم 30 بيمار در ماه تحت عمل جراحي قرار خواهد گرفت کما اين که سيماي بيماريهاي کشور نيز نشاندهنده افزايش سهم بيماران قلبي عروقي مي باشد. بنابراين يک متخصص جراح قلب با تعرفه هاي غيرواقعي!! دولتي قادر خواهد بود که ماهانه تا 7 ميليون تومان فقط از فعاليت در يک شيفت و بدون گرفتن زير ميزي (شارژ يا شيريني يا هديه) کسب نمايد. آمار بانک مرکزي نشان مي دهد که متوسط هزينه هاي سالانه يک خانوار 4 نفري در دهک هشتم درآمدي در سال 1385 بالغ بر 8 ميليون تومان  مي باشد. به عبارت ديگر متخصصان پزشكي با درامد 5 هفته خود معادل کل هزينه هاي سالانه را پوشش مي دهند و مابقي آن به عنوان پس انداز به جهت سرمايه گذاري براي کسب درآمدهاي بيشتر از محل غير دستمزد صورت مي پذيرد. حالا تصور نماييد که تعرفه هاي دولتي بر اساس نظر پزشکان به سمت واقعي شدن ميل نمايد. توزيع درآمدها در همين شرايط فعلي به شدت ناعادلانه است و با واقعي شدن تعرفه ها!! وضعيت توزيع درآمدها به سمت فاجعه پيش خواهد رفت.

متوسط درآمدهاي پزشکان متخصص حدود 1 ميليون و پانصد هزار تومان از بخش بستري و حدود 600 هزار تومان از بخش سرپايي مي باشد بنابراين يک متخصص پزشکي دست کم 2 ميليون و 600 هزار تومان مي باشد که اين مبلغ بين 2 ميليون تومان تا 4 ميليون و 100 هزار تومان متغير است. پزشکان عمومي نيز بطور متوسط حدود 1 ميليون و 300 هزار تومان ماهانه دستمزد دريافت مي نمايند. چنانچه يک متخصص جراحي قلب بطور تمام وقت در بيمارستان و بر اساس تعرفه هاي دولتي فعاليت نمايد اختلاف درآمدها حدود 5/6 برابر بين کمترين و بيشترين درآمد مي باشد که اين امر موجب نارضايتي گروههاي مختلف پزشکي را در ايران فراهم نموده است.  به نظر مي رسد وقت آن فرا رسیده است تا مجموعه دولت شامل وزارت بهداشت و درمان، وزارت امور اقتصادي و دارايي و وزارت رفاه و تامين اجتماعي هر چه سريعتر سياستهاي اقتصادي مناسب  بخش سلامت را از نظر توزيع عادلانه درآمدها بين گروههاي پزشکي، بکارگيري سياستهاي مالياتي مناسب در جهت جلوگيري از افزايش شکاف طبقاتي جامعه و از همه مهمتر اجراي ماده 90 قانون برنامه چهارم در کاهش سهم مردم از هزينه هاي بهداشت و درمان و پيشگيري از فروافتادن به ورطه فقر در صورت مواجه شدن با هزينه هاي سلامت اقدام نمايد.

 همواره در كشور ما در طرح مباحثي چون تعرفه و سرانه درمان بحث بر سر آن است كه تعرفه و سرانه درماني موجود در كشورمان واقعي نيست، با وجود اين رئيس گروه اقتصاد درمان و برنامه ريزي معاونت درمان سازمان تامين اجتماعي بر اين اعتقاد است كه تعرفه ها و سرانه هاي درماني نه تنها غيرواقعي نيست، بلكه بسيار سخاوتمندانه و به نفع بخش خصوصي تنظيم شده است.او با استناد به آمار رسمي منتشر شده از سوي بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران و در تبيين اين مساله به مقايسه نرخ رشد سالانه تعرفه خدمات تشخيصي و درماني و ميزان ارزش افزوده فعاليت هاي بهداشتي و درماني در دو بخش خصوصي و دولتي پرداخته و معتقد است نظام مراقبت هاي سلامت شبكه اي متشكل از بيماران، پول و جريان اطلاعات است كه از يك سو به سويي ديگر انتقال پيدا مي كند. با وجود اين انتقال اطلاعات به سوي سازمان هاي بيمه گر چندان قوي نيست و ازاين رو سازمان هاي بيمه گر اثربخش ترين مراقبت ها را از ديدگاه هزينه اي نمي توانند براي بيمه شدگان خود فراهم آورند .به نظر وي مشكل واقعي در نظام سلامت موجود ناشي از پراكندگي توزيع هزينه هاي خرج شده از اين سرانه و تعرفه است كه منجر شده اين سرانه و تعرفه درماني غيرواقعي به نظر برسد.با رضا كاشف رئيس گروه اقتصاد درمان و برنامه ريزي معاونت درمان سازمان تامين اجتماعي گفت وگويي انجام داده ايم، كه ماحصل آن را پيش رو داريد.

تفصیل این مصاحبه را می توانید در http://atiye.ir/paper.asp?ID=14007  مطالعه نمایید.

با سلام خدمت کلیه کارشناسان حوزه سلامت. از اینکه مطالب این وبلاگ بسیار دیر هنگام آپدیت می شود از همه پوزش می طلبم.

این روزها بحث یکپارچه سازی بیمه های پایه درمان در کشور  رایج شده است. البته هدف اصلی مطرح کنندگان این مباحث حتما نگرانی در خصوص روند نگران کننده مخارج درمان افراد کشور است اما نکته اصلی و نگران کننده در برداشت ناصحیح از مفاهیم و ادبیات علمی مربوطه است. در این مجال تنها یک نکته را ذکر خواهم نمود. معمولا Fund در ادبیات بیمه ای به معنی صندوق ترجمه می شود مثل Sickness Funds (صندوقهای بیماری) یا Pension Funds (صندوقهای بازنشستگی). اما یک معنی دیگر هم برای این واژه وجود دارد که در ادبیات اقتصادی به معنی پول نقد، نقدینگی و وجوه نقد می باشد. اشتباه استراتژیک در این زمینه این است که واژه Fund که باید وجوه و نقدینگی ترجمه شود به معنی صندوق برداشت شده است. یعنی بجای تجمیع منابع موجود برای صندوق بیمه درمان(شامل پرداخت حق بیمه، پرداخت مستقیم از جیب Out-Of-Pocket و سهم دولت) ، تجمیع صندوقهای بیمه ترجمه شده است. امیدوارم کلیه عزیزان و دلسوزان این نظام که هدفی جز خدمت به مردم شریف ایران ندارند متوجه این اشتباه تاریخی شده و مانع بروز خطای استراتژیک در ادغام صندوقهای بیمه گر درمانی شوند.

برای تکمیل این بحث توصیه می شود حتما سری به سایت انجمن علمی اقتصاد بهداشت ایران بزنید.

بيمه هاي اجتماعي درمان با سه هدف اصلي زيرايجاد شده و گسترش پيدا کرده اند:

• دسترسي به خدمات درماني ناسب براي کليه افراد جامعه
• کيفيت خوب و مراقبتهاي مناسب
• کنترل هزينه ها و توان تامين هزينه ها

در حال حاضر بيمه هاي اجتماعي درمان به عنوان يکي از روشهاي تامين مالي خدمات سلامتي شناخته مي شود. همچنين اين سيستم داراي کارکرد هاي مشخصي است که مهمترين کارکردهاي آنرا مي توان بصورت ذيل بيان نمود:

• گسترش پوشش بيمه اي براي کارگران بخش هاي رسمي و افراد تحت تکفل آنها
• تضمين پايداري منابع مالي
• تخصيص کارآمد منابع در داخل بخش سلامت و شفافيت در گردش وجوه
• تجميع ريسک و کاهش ريسک انفرادي بيمه شدگان

براي اينکه هر سيستم بيمه اجتماعي را بتوان ارزيابي نمود بايد چهار اصل کلي براي آن تعريف شده باشد:

1. اين سيستم بايد يک الگوي مشخص و تعريف شده براي اعضاي تحت پوشش داشته باشد
2. اين سيستم بايد يک بسته خدمات تعريف شده و در دسترس همه اعضا داشته باشد
3. با استفاده از معيارهاي بيمه اي، بايد يارانه متقاطع بين مصرف کنندگان سالم و بيماروجود داشته باشد
4. بايد معيار همبستگي اجتماعي solidarity به گونه اي باشد که يارانه هاي متقاطع بين گروههاي کم درآمد و پردرآمد وجود داشته باشد

در شيوه اجراي بيمه هاي اجتماعي درمان نيز بايد چند اصل را در نظر گرفت که علاوه بر درنظر گرفتن مزاياي تحت پوشش، نوع فراهم کنندگان و ساختار روابط بين فراهم کنندگان و صندوقها نيز لحاظ شود. از مهمترين اين اصول مي توان به رابطه بين بيمه شده و صندوق و قدرت انتخاب توسط بيمه شدگان، مزاياي مورد تعهد و در دسترس بويژه در مورد خدمات بستري، مراقبتهاي پيشگيرانه و مراقبتهاي بلند مدت، شيوه عقد قرارداد بين صندوقها و فراهم کنندگان اشاره نمود.

در بسياري از کشورها بطور کلي تعداد صندوقها بيشتر از يکي است و بر اساس رقابت محدود فعاليت مي کنند و بيمه شدگان در فواصل زماني مشخص، حق انتخاب صندوق درمان خود را دارند. نرخ حق بيمه ها نيز بصورت درصدي از دستمزد است و با نسبتهاي متفاوتي بين کارگر و کارفرما تقسيم مي شود. بسته خدمات تعريف شده نيز در برخي از کشورها توسط قانون و در برخي کشورها بر اساس مذاکره تعريف مي شود.

روش تدارک خدمات درماني بطور کلي بصورت قرارداد جمعي است اما اصل تفکيک بين فراهم کنندگان و پرداخت کنندگان رعايت مي شود. در خصوص نوع دسترسي بيماران به فراهم کنندگان نيز دراغلب کشورها

معمولا سيستم ارجاع وجود ندارد و بيماران حق انتخاب فراهم کنندگان را دارند. البته فرانشيز نيز در اين کشورها و در بين صندوقهاي يک کشور نيز متفاوت است، لذا صندوقها از اين طريق اقدام به رقابت محدود مي کنند.

در اغلب کشورها مزايا به دو شيوه ارايه مي شود:

خدمات تعريف شده Benefit in Kind

مزاياي پرداخت نقدي Benefit in Cash

هر يک از اين دو شيوه مزايا و معايب خاص خود را دارد. مي توان از طريق مشخص نمودن برخي معيارها هر يک از دو روش را انتخاب نمود

         نظام مراقبتهای سلامتی شبکه ای متشکل از بیماران ، پول و جریان اطلاعات است که از یک طرف به طرف دیگر انتقال پیدا می کند . اما انتقال اطلاعات به طرف سازمانهای بیمه گر آنقدر قوی نیست که این سازمانها اثر بخش ترین مراقبتها را از دیدگاه هزینه ای فراهم نمایند . بنابراین مشکلات مرتبط با نظارت و پایش در سازمانهای بیمه گر ، موجب ایجاد شیوه مشارکت در هزینه ها توسط بیمه شدگان خواهد شد. البته مشارکت در هزینه ها نیز دارای محدودیتهایی است از جمله اینکه ممکن است بیمه شدگان از تصمیم های دارای بار مالی سنگین اجتناب کنند.

روابط سه جانبه در بیمه درمان

چنانچه به مثلث سازمان بیمه گر ، فراهم کنندگان و بیمه شدگان (بیماران) توجه داشته باشیم ، در طرف تقاضا (بیماران) این پیشنهاد را خواهند داشت که سازمانهای بیمه گر منفعل نباید هیچ محدودیتی را درخصوص میزان بهره برداری ایجاد نمایند . سازمانهای بیمه گر نیز در این مثلث ، طرف عرضه را تشکیل می دهند . سازمانهای بیمه گر دائماً تلاش می کنند در فراهم کنندگان خدمت این انگیزه را بوجود بیاورند که مخارج را محدود نمایند . این انگیزه ها ممکن است از طریق پرداخت ثابت یا پرداخت آینده نگر صورت بگیرد . مثال بارز این شیوه را می توان در پرداخت بر اساس سیستم DRG  در نظام سلامت کشورهای توسعه یافته و یا نظام پرداخت گلوبال برای برخی از خدمات بستری در کشور ایران مشاهده نمود . مثال دیگر این است که سازمانهای بیمه گر ممکن است از طریق عقد قرارداد با برخی از فراهم کنندگان ، نوعی اتحاد با فراهم کنندگان ایجاد نماید . مثال این شیوه نیز سازمانهای حفظ سلامت (HMO) و سازمان  فراهم کنندگان برگزیده (PPO) در کشور آمریکا و نوع تکامل نیافته آن را در مراکز طرف قرارداد سازمانهای بیمه گر در ایران مشاهده نمود . به عبارت دیگر ممکن است نرخ فرانشیز یا مجموع پرداختی توسط بیمه شدگان صرفاً در مراجعه به فراهم کنندگان داخل شبکه ، پایین تر قرار بگیرد. به عنوان مثال ممکن است نرخ فرانشیز سرپائی در صورت مراجعه به فراهم کنندگان داخل شبکه 30 درصد و مراجعه به فراهم کنندگان خارج از شبکه 50درصد باشد . سازمانهای فراهم کنندگان برگزیده  (PPO) معمولاً شرایط معینی را قبل از عقد قرارداد وضع می نمایند. اعضای تحت پوشش   PPO ها در امریکا از صفر درصد در سال 1980 به حدود یک چهارم کل بیمه های خصوصی در سال 1996 رسیده است .

انواع سازمانهای مراقبت مدیریت شده

انباشتگی کامل (vertical Integration) موجب خلق یک رابطه قوی بین سیستم تدارک خدمات و سازمانهای بیمه گر خواهد شد . در امریکا اینگونه واحدهای ادغام شده ، سازمانهای حفظ سلامت (HMO) نامیده می شوند که خدمات خود را مستقیماً به کارفرمایان یا افراد بر اساس قیمت سالانه می فروشند و سپس اقدام به تهیه و تدارک خدمات می نمایند. معمولاً سه نوع HMO  وجود دارد . HMO گروهی یا کارمندی که رایج ترین شکل آن است و در آن به پزشکان حقوق پرداخت می شود و صرفاً برای HMO ها کار می کنند . این HMO ها  ممکن است خدمات بیمارستانی را بصورت قراردادی یا بصورت مستقیم فراهم نمایند .

HMO ها معمولاً انواع متفاوتی از مکانیزم ها را بکار می گیرند تا مصرف خدمات را محدود نمایند . به عبارت دیگر کلیه ابزارهای اقتصادی از قبیل وضع مقررات ، انگیزه ها و انتخاب نوع خدمات را به کار می گیرند .
 HMO ها بطور مرتب رفتار پزشکان را تنظیم می کنند .مثلاً نحوه ارجاعات یا تعداد سفارشهای آزمایش را محدود
می نمایند. اما بیشترین کارآمدی HMO ها از منطبق کردن انگیزه های فراهم کنندگان و بیمه گران بدست خواهد آمد. در برخی از HMO ها که پزشکان بصورت حقوق بگیری فعالیت می کنند انگیزه کمتری برای پزشکان نسبت همکارانشان بر مبنای حق الزحمه  (FFS)درخصوص کنترل هزینه ها وجود خواهد داشت .

دلیل اینکه این شیوه را در ایران تکامل نیافته می دانم این است که چنانچه بیماری به هر دلیلی به پزشکان طرف قرارداد مراجعه ننماید ، این اجازه را خواهد داشت که از تجویزهای دارو و سایر خدمات پاراکلینیکی یا بستری
بهره مند شود در حالیکه در سازمانهای حفظ سلامت یا شبکه فراهم کنندگان برگزیده چنانچه فردی به فراهم کنندگان خارج از شبکه مراجعه نماید  استحقاق استفاده از خدمات سازمانهای بیمه گر را نخواهد داشت چرا که سازمانهای بیمه گر از توان کافی برای اعمال نظارت و پایش بر کلیه فراهم کنندگان برخوردار نیستند و با تشکیل شبکه فراهم کنندگان برگزیده به نوعی اتحاد استراتژیک می رسند که امکان پایش را تقویت کرده و انگیزه ها را  بهتر جهت دهی می کند . می توان رتبه بندی انوع مختلف تشکیلات بیمه گر فراهم کننده را در جدول ذیل نشان داد . در این جدول بیشترین محدودیت برای بیمه نامه های پرداخت خسارتِ مدیریت شده است . در این شیوه ، پرداخت خسارت بصورت سنتی است اما برخی محدودیتها نیز اعمال می شود مثلاً موارد بستری غیر اورژانسی در مراکز غیرطرف قرارداد با سازمان بیمه گر شامل پرداخت خسارت نخواهد شد . بیمه نامه های پرداخت خسارت مدیریت شده در آمریکا حدود 24 درصد هزینه ها را در سال 96 تشکیل داده است .

نوع دوم مراقبتهای مدیریت شده ، سازمانهای فراهم کنندگان برگزیده  (PPO) است که شبکه ای از فراهم کنندگان را مشتمل بر پزشکان ، بیمارستانها ، داروخانه ها و سایر مراکز تشکیل داده و هزینه ها را از طریق تضمین ارایه تخفیف از طرف آنها کنترل می کند . در قبال این قیمتهای تخفیف داده شده ، بیمه شدگان نیز به فراهم کنندگان داخل شبکه هدایت خواهند شد . بطور کلی ممکن است پوشش برای فراهم کنندگان خارج از شبکه کاهش یافته یا هیچ نوع پوششی وجود نداشته باشد .

علاوه بر این ، قادر خواهند بود که خدمات ارایه شده توسط پزشکان را پایش و نظارت نمایند و از طریق تشویق مستقیم مالی یا سایر روشها ، پزشکان دارای کمترین مصرف منابع را مورد حمایت قرار دهند . در نهایت با توجه به اینکه پزشکان از نظر روش و فلسفه درمانی متفاوت هستند ، HMO ها می توانند پزشکانی را انتخاب کنند که از روشهای درمانی محافظه کارتری استفاده می نمایند .

با این فرض که HMO ها توان محدود کردن میزان بهره برداری از منابع در طرف عرضه را دارا باشند ، محدودیتهای قیمتی طرف تقاضا کمتر اعمال خواهد شد . مشارکت در هزینه ها برای اعضا کاملاً پایین است ، اگر چه که برخی از انواع محدودیتهای طرف تقاضا وجود خواهد داشت (به عنوان مثال بیماران باید حتماً قبل از ویزیت توسط متخصصان ، توسط انترن ها تایید شوند) .

انجمن های مستقل پزشکی (IPA) یا HMO های مدل شبکه ای از جدیدترین نوآوریهای مراقبت شده می باشد . در این برنامه ها ، نه پزشکان به استخدام در می آیند و نه بیمارستان تحت مالکیت وجود دارد بلکه در عوض با سایر فراهم کنندگان جامعه اقدام به عقد قرارداد می شود . از طریق محدود کردن سایز شبکه ، این برنامه ها هزینه های پایین تر را از فراهم کنندگان برگزیده تضمین نمایند . همچنین این برنامه ها روشهای
سخت گیرانه ای را بکار می گیرند . مثلاً بیماران برای انجام یک آزمایش خاص حتماً باید تایید داشته باشند ، نهایتاً اینکه اغلب اوقات انگیزه های مالی را به منظور محدود کردن مراقبتها تقویت می کنند . مثلاً در برخی از
برنامه ها به پزشکان بصورت سرانه پرداخت می شود . پزشکان مبلغ ثابتی را به ازای هر بیمار در یک سال دریافت می کنند و باید حتماً از محل همین درآمدها ، هزینه کلیه خدمات پزشکی از جمله خدمات بیمارستانی و دارو نیز پرداخت شود . انگیزه های پزشکان برای کنترل هزینه ها زمانی بیشتر می شود که کلیه مخارج از جیب خودشان پرداخت شود.

در بسیاری از HMO ها بیماران این امکان را دارند که به خارج از شبکه مراجعه و همچنان برخی از پرداختهای جبرانی را دریافت کنند که به آن گزینه نقطه خدمت (POS)  گفته می شود اما پرداخت جبرانی برای خارج از شبکه به اندازه پرداخت داخل شبکه نمی باشد . استفاده از خدمات غیر شبکه ای ، مستلزم پرداخت ورودیه است که بعد از آن نیز باید بین 10 تا 40 درصد نیز فرانشیز پرداخت شود . مطالعات نشان می دهد که عضویت در کلیه اشکال HMO ها از حدود 8 درصد جمعیت در سال 1980 به تقریباً نیمی از جمعیت بیمه شده خصوصی فعلی رسیده است . این همگرایی عمودی در مراقبتهای مدیریت شده ، یا از طریق ارتباط یا اتحاد بین بیمه گران و فراهم کنندگان در بین سایر انواع بیمه ها بی سابقه است . مثلاً بیمه خودرو نیز نوعی بیمه نامه پرداخت خسارت است . مردم نوع پوشش و مبلغ ورودیه را انتخاب می کنند و زمانی که یک حادثه اتفاق افتاد ، بیمه شده و کارشناس خسارت بیمه در مورد هزینه تعمیر خودرو با یکدیگر مذاکره می  نمایند . فرد بیمه شده یا تعمیرگاهها هیچ رابطه خاصی با یکدیگر نداشته و میزان خسارت پرداخت شده بر اساس ورودیه اولیه ، مورد تعهد بیمه گر خواهد بود . بعد از یک تصادف بزرگ که تعمیر آن مقرون به صرفه نباشد ، یک مقدار خسارت کلی برای اتومبیل تعیین شده و لاشه خودرو به شرکت بیمه گر و مقدار خسارت نیز به بیمه شده پرداخت می شود .

اما این سیستم خسارتهای محتمل الوقوع در مراقبتهای سلامتی قابل پیاده شدن نخواهد بود . فراوانی تعداد خسارتها بیشتر و عدم قطعیت ها نیز بزرگتر است در نتیجه هزینه ها سنگین تر و برآورد آنها نیز سخت تر است .

همگرایی عمودی از آن نظر مهم است که تخفیف در قیمتها را نیز امکان پذیر می سازد . مراقبت مدیریت شده جزء کوچکی از بازی قیمت ها است.  در مبادله قیمتهای پیش رو ، بیمار می تواند از یک تخفیف قابل ملاحظه  برخوردار شود . این تخفیف ها از طریق چانه زنی در خرید انبوه یا مستقیماً از طریق استخدام فروشندگان تضمین خواهد شد. در قبال قیمتهای پایین تر ، بیماران از تعداد محدودتری از فراهم کنندگان برخوردار خواهند بود یا اینکه مقادیر بیشتری را برای فراهم کنندگان خارج از شبکه پرداخت خواهند نمود .

در نهایت اینکه همگرایی عمودی مهم است چرا که تداخل بین کارگزار – کارفرما در نظامهای سلامت را بصورت اساسی و پایه ای تبدیل می کند . پزشکان کمتر به تمایلات بیماران توجه خواهند داشت و شاید تمایلات بیماران به انگیزه های پزشکان نزدیک شود. بنابراین همگرایی بین بیمه و تدارک خدمات را باید به عنوان درس اقتصاد بیمه تلقی نمود .

در مراقبتهای سلامتی بر خلاف سایر بازارهای بیمه ، بیمه گر علاوه بر تضمین هزینه هایش ، اغلب اوقات بطور مستقیم در تدارک خدمات وارد می شود . همگرایی بیمه و تدارک خدمات که با هدف جهت دهی انگیزه ها انجام می شود در طول زمان گسترش پیدا کرده است . مراقبتهای سلامتی ، که وظایف و کارکردها همه در یکدیگر ادغام شده اند ، یکی از آخرین دستاوردها است که در آن پزشکان هم نسبت به بیماران و هم نسبت به سازمانهای بیمه گر دارای تعهد و وفاداری دوگانه هستند .

  دو ديدگاه يا الگوي متفاوت درخصوص  دخالت دولت در بازار مراقبت سلامت وجود دارد :

الف : تئوري منافع عامه مردم

ب : تئوري منافع گروههاي خاص.

بر اساس تئوري منافع عامه ، علت دخالت دولت اين است كه منافع عمومي را به صورت يك كل واحد در نظر گرفته و سياستهايي را اتخاذ مي نمايد كه كارايي و عدالت را تقويت مي كند . بخاطر داشته باشيم  تخصيص كارآمد منابع وقتي قابل حصول است كه به ازاي يك توزيع درآمد مشخص ، هر يك از كالاها و خدمات توليد شده در اقتصاد در نقطه اي توليد شوند كه منفعت نهايي اجتماعي(SMB) برابر با هزينه نهايي اجتماعي (SMC) باشد . لذا در حالتي كه ناقص بودن بازار از قبيل اطلاعات ناكامل مصرف كنندگان يا بازار انحصاري وجود داشته باشد ، بازار قادر نخواهد بود تخصيص منابع را بصورت  كارآمد انجام دهد . قابل مشاهده است كه وقتي كالاهاي عمومي مانند دفاع ملي يا پيامدهاي خارجي نظير آلودگي هوا نيز وارد بحث شود باز هم نارساييها يا شكست بازار رخ خواهد داد .

دخالت دولت در تئوري منافع عامه وقتي قابل دفاع است كه بازار قادر نباشد منابع را بصورت كارآمد تخصيص داده و يا توزيع درآمدها را بصورت عادلانه انجام دهد . وقتي بازار ناتوان باشد دولتها تلاش خواهند كرد كه از طريق تقويت رقابت ،‌فراهم آوردن اطلاعات براي مصرف كنندگان ،‌كاهش پيامدهاي خارجي مضر و يا توزيع مجدد درآمدها در جامعه ،كارايي و عدالت را بهبود ببخشند . در نتيجه مدل منافع عامه آن رفتار دولت را پيش بيني مي كند كه قوانين ، مقررات و ساير فعاليتهاي دولت موجب بهبود كارائي و عدالت خواهد شد .

بر اساس تئوري منافع گروههاي خاص ، اجتماعات سياسي را مي توان نظير ساير بازارهاي خصوصي كالاها و خدمات درنظر گرفت كه مقدار و نوع قوانين آن توسط نيروهاي عرضه و تقاضا تعيين مي شود . سياستمداران كه به دنبال كسب حداكثر آرا هستند عرضه كننده قوانين و گروههاي داراي منافع خاص كه به دنبال حداكثر كردن ثروت اند نيز خريدار قوانين هستند . در اين مدل ، سياستمداران متصدي و مجري ، تلاش مي كنند كه احتمال انتخاب مجدد خود را به گونه اي افزايش دهند كه قول دهند توزيع مجدد ثروت را از عموم افراد جامعه به سمت منافع برخي گروههاي خاص هدايت كنند . در عوض ، سياستمداران نيز انتظار كسب آراي بيشتر ، حمايت سياسي و مشاركت در مبارزات انتخاباتي را دارند . لابي هاي حرفه اي و شغلي نمادي از گروههاي داراي منافع خاص هستند كه ضمن چانه زني با سياستمداران ؛ بر روي قيمتها و مقاديري توافق مي كنند كه موجب تسوية بازار(Market- clearing)  شده و انواع مختلفي از مقررات را بطلبد . البته لازم به ذكر است كه وقتي قدرت نسبي بين انواع گروههاي داراي منافع جابجا مي شود مقررات گروه هاي داراي منافع خاص نيز در طول زمان دستخوش تغيير خواهد شد . قدرت و يا فشارهاي سياسي نيز از طريق مقدار منابع تحت كنترل گروهها ، تعداد افراد عضو گروهها و همچنين كارآمدي روشهاي انتقال منابع به فشارهاي سياسي تعيين مي شود .

تنها سياستمداراني موفق به حفظ پست خود خواهند بود كه برنامه هاي قانوني گروههاي مختلف داراي منافع خاص را تركيب نموده و در قالب يك بسته جامع و پيشرفته به قلمرو سياسي مربوطه ارايه نمايند . منفعت گيرندگان نيز جزء گروه هاي داراي منافع خاص هستند ؛ هر چند كه هزينه ها بطور نامتناسب بين افراد جامعه سرشكن مي شود . مثلاً قطعات جداگانه پازل مقررات كه حمايتهايي را در مقابل واردات خودرو ، حمايت از يارانه شير و همچنين بودجه تحصيلات تكميلي كشور انجام مي دهد به تنهايي فقط افرادي از آن منتفع مي شوند كه به ترتيب با اتحاديه صنف نمايشگاه داران اتومبيل ، شركت ملي صنايع شير ايران و همچنين وزارت علوم و تحقيقات سر و كار دارند . همين سياستمداران مي توانند انتقال ثروت را به هر يك از اين سه گروه پيشنهاد و پشتيباني سياسي و مشاركتهاي آنها را جمع آوري نمايند . البته طبيعي است كه سياستگذاران و گروه هاي داراي منافع خاص از مبادلات سياسي استقبال نمايند زيرا در غيراينصورت هيچگونه مبادله اي نمي توانست انجام شود. در نهايت سياستگذاران موقعيتهاي سياسي را احراز كرده يا بدست مي گيرند و در عين حال گروههاي داراي منافع خاص صاحب مقرراتي مي شوند كه ثروت آنها را بهبود مي بخشد .

اما تودة مردم ناخود آگاه از اين مبادلات سياسي متضرر مي شوند . افراد عادي بطور منطقي از تاثيرات فعاليتهاي دولتي بر ثروت گروهها دوري مي كنند چرا كه هزينه شخصي اطلاعات كسب شده درخصوص اثر حقيقي و واقعي مقررات ، ممكن است بسيار بالا باشد در حاليكه منافع شخصي متناظر با آن نيز پايين است .

حتما برای شما هم پيش آمده است که يک مقاله اقتصادی در زمينه سلامت مطالعه کرده باشيد. اما يک مقاله اقتصادی چيست و چه ويژگی هايی بايد داشته باشد؟ شما ميتوانيد  اينجا يک مقاله خوب ببينيد که اين مراحل را بررسی می کند. موضوعات مقاله عبارتند از :

• تحليل اقتصادی چيست؟
• اندازه گيری هزينه ها و فايده های مداخلات سلامتی
• ۱۰ سوال اساسی برای تحليل اقتصادی

درمباحث قبلی گفته شد كه علم اقتصاد چارچوبي براي تخصيص منابع كمياب جهت مصرف حال و آينده در راستاي افزايش رفاه مصرف كنندگان ارائه مي كند و اقتصاد سلامت در مورد پيامد هاي تخصيص منابع در مراقبتهاي سلامت بحث مي كند . سه نقش مهم علم اقتصاد در زمينه موضوعات سلامت عبارتند بودند از توصيف ، توضيح و ارزشيابي كه معمولا بصورت جداگانه بررسي نميشوند . توصيف شامل شناسايي ، تعريف و اندازه‏گيري پديده مورد نظرمي باشد . توضيح شامل اجراي تحليل بصورت علت _ اثر مي باشد و ارزشيابي بصورت قضاوت يا رتبه بندي انواع پديده هاي جانشين مي باشد . همچنين گفته شد كه كنش اقتصادي ، كاربرد منابع در دسترس و در جهت بهره برداري اقتصادي است و با كنشي كه داراي جهت اقتصادي است متفاوت است .

گفته شد كه هدف نهايي توسعه اقتصادي ، همانا توسعه انساني است كه مستلزم برنامه هاي چند بخشي با هدف بهبود رفاه مردم است و در اين ارتباط شاخه هايي از اقتصاد مثل اقتصاد آموزش و اقتصاد سلامت از اهميت زيادي برخوردار شده اند . در تئوريهاي سرمايه انساني ، وضعيت سلامتي انسان به صورت يك ذخيره در نظر گرفته مي شود و لذا "سلامت ... كالايي سرمايه اي است " . اقتصاد سلامت گرايشي كاربردي است كه موضوعات آن را مي توان در چهار قلمرو اقتصاد كار ، اقتصاد بيمه و مالي ، ماليه عمومي و اقتصاد صنعتي دسته بندي نمود اين رشته از نظر ماهيت به دو شاخه تقسيم مي شود كه در يكي فقط روي عرضه و تقاضا ودر ديگري برعوامل محيطي و رفتاري تمركز مي شود.

از آنجا كه سلامت بعنوان يك كالاي سرمايه اي و اقتصادي مطرح شد ، لذا در تابع مطلوبيت وارد مي شود و داراي فرآيند توليدي است كه از مراقبتهاي پزشكي بدست مي آيد . بنابراين ميتوان براي آن عرضه و تقاضا بدست آورد كه البته شرايط و ويژگيهاي خاصي را دارا هستند . در اين زمينه ما با تقاضا هايي روبرو هستيم كه از طرف عرضه كنندگان (پزشكان) القا ميشوند . همچنين عرضه مراقبتهاي پزشكي بستگي به ساختار سازماني بنگاه عرضه كننده مراقبتهاي پزشكي دارد . از آنجا كه بيمارستان بعنوان محور اصلي عرضه خدماتدرماني بحساب ميايد كه در درون خود انواع عرضه و تقاضا را شامل ميشود .

اين روزها به دليل تقارن با روز پزشک و داروساز واژه اقتصاد بهداشت نيز زياد شنيده می شود. اما در حاليکه هر دو به Health Economics اشاره می کنند بايد ديد اقتصاد بهداشت صحيح است يا اقتصاد سلامت  . برای پاسخ به اين موضوع خوبست ابتدا تعريفی از واژه Health داشته باشيم. شايد به جرات بتوان گفت بهترين و جامع ترين تعريف اين واژه تعريفی است که سازمان جهانی سلامت World Health Organization ارايه کرده است.

WHO definition of Health
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity

در واقع حالتی است که احساس خوشی از ابعاد جسمي، روانی و اجتماعی به انسان دست می دهد و صرفا نداشتن بيماری يا ناتوانی دليل بر نا سلامتی نيست. اين تعريف به قدری جامع است که از سال ۱۹۴۶ ميلادی تاکنون هنوز تغيير نکرده است.

با توجه به اين تعريف و مباحث قبلی که عنوان گرديد Health Economics به دو شاخه اقتصاد مراقبتهای پزشکی و اقتصاد سلامت تقسيم می شود به نظر بنده بهترين عبارت برای Health Economics  همان اقتصاد سلامت است و اقتصاد بهداشت تنها اشاره به يک قسمت از قلمرو سلامت خواهد داشت . شايد بتوان قلمرو اقتصاد بهداشت را بيشتر ناظر بر پيامدهای اقتصادی پيشگيری از بروز بيماريها بيان نمود ولی قلمرو اقتصاد سلامت بر پيامدهای اقتصادی ناشی از پيشگيری از بروز بيماری، درمان و يا جلوگيری از پيشرفت بيماری، و توانبخشی می باشد . ملاحظه می شود که قلمرو اقتصاد سلامت بسيار گسترده تر از اقتصاد بهداشت می باشد.

تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي

در قسمتهاي پيشين سلامت بعنوان يك كالاي اقتصادي معرفي شد كه به همراه ساير كالاها در تابع مطلوبيت وارد ميشود . مصرف كننده با قيد بودجه اي مواجه است كه مطلوبيت خود را با توجه به اين قيد بودجه حداكثر ميكند و تركيب بهينه اي از مصرف سلامت H و ساير كالاها X را پيدا ميكند. چنانچه با فرض ثبات ساير شرايط، فقط قيمت سلامت تغيير كند منجر به تغيير خط بودجه ولذا تغيير در تركيب مصرف از X و H خواهدشد . بنابراين در فضاي قيمت و مقدار ،به رابطه بين قيمت و مقدار سلامت مي رسيم كه همان رابطه تقاضا است.

از طرف ديگر ، بين سلامت و مراقبتهاي پزشكي نيز رابطه توليد H=g(m) برقرار است بنابراين در تابع مطلوبيت خواهيم داشت :

U = f(X,H) = f(X,g(m))                                         

بنابراين با رسيدن به ارتباط بين قيمت و سلامت ، به طور غير مستقيم به رابطه بين قيمت و مراقبتهاي پزشكي ميرسيم كه همان تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي را نشان ميدهد:

m=h(p)      ,     h’<0                            

رابطه فوق عكس تابع تقاضا را نشان مي دهد و شيب منفي بيانگر ارتباط معكوس بين قيمت و مقدار تقاضا شده است ، يعني با افزايش قيمت ،  مقدار تقاضا شده براي مراقبتهاي پزشكي كاهش خواهد يافت . در اين رابطه فرض شده است كه ساير عوامل تأثير گذار بر مقدار تقاضا شده مراقبتهاي پزشكي ،ثابت باشد . اكنون اين عوامل را بررسي ميكنيم .

حوادث بيماري: همانطور كه قبلا نشان داده شد تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي از تقاضا براي سلامت ناشي مي شود . بنابراين چنانچه هرگونه شوك ناگهاني برسلامت جامعه وارد شود ، تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي تغيير خواهد كرد .

عوامل سيستماتيك: جدا از هر گونه بيماري ، گذر عمر سبب استهلاك بدن و در نتيجه كاهش سلامتي فرد خواهدشد . بنابر اين سن يكي از عوامل طبيعي است كه با افزايش آن ، تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي نيز افزايش خواهد يافت .

عوامل محيطي و رفتاري: برخي عوامل محيطي مانند آلودگي هوا ، آلودگي هاي صوتي و استرسهاي ناشي از كار بر سطح بهداشت و سلامتي افراد تأثير معكوس دارد . بنابراين افزايش اين گونه عوامل سبب افزايش تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي خواهدشد . همچنين عوامل رفتاري نظير سيگار كشيدن مصرف غذاهاي چرب ، نوشيدن الكل ، ورزش و ... بطور حتم بر سلامت افراد تأثير خواهد گذاشت و در نتيجه تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي افزايش مي‏دهد .

تأثير كيفيت مراقبت: يكي از مشكلات تحليل در خصوص تخصيص منابع در مراقبتهاي پزشكي ، تفاوت در كيفيت است . كيفيت يك صفت بتنهايي نيست ، بلكه تلفيقي از چندين صفت است كه يك كالا را بهتر يا بدتر جلوه مي‏دهد . اگر فرض كنيم كه مصرف كننده كاملا قادر است كه سطح كيفي يك كالا را تعيين كند (چون در واقع يك امر ذهني است)، مي توانيم دو صفت را براي تصريح كيفيت در مراقبتهاي پزشكي بيان كنيم : (1) راحتي و لوكس بودن آن كالا يا خدمت خاص و (2) سطح مزيت پزشكي كه با يك كالاي خاص همراه است . صفت اول را ميتوان به وسايل راحتي در اتاق بيمارستان ، پخش موزيك در مطب دندان پزشكي و ... نسبت داد و صفت دوم را ميتوان به سطح دقت يك تشخيص ، اثر بخشي يك درمان در باز گرداندن سلامتي ، اثر بخشي يك سلسه اموري كه براي پيشگيري از بيماري توصيه مي شود و ... نسبت داد .

در اين صورت ميتوانيم اين چنين فرض كنيم كه يك مصرف كننده در مواجهه با انواع سطوح كيفيت چطور رفتار خواهد كرد . فرضيه ما اين است كه سطح كيفيت بالاتر مراقبتهاي پزشكي ، اهميت مراقبتهاي پزشكي را در ارتباط با ساير كالاها و خدمات  در هر سطح از مصرف مراقبتهاي پزشكي افزايش خواهدداد. همين امر موجب انتقال به سمت بيرون منحني تقاضا بر اي مراقبتهاي پزشكي خواهدشد . بنابراين نتيجه ميگيريم كه هرچه كيفيت مراقبتهاي پزشكي بيشتر باشد تقاضا براي آن نيز بزرگتر خواهدبود .

در آمد: تقاضاي هر فرد  براي مراقبتهاي پزشكي به در آمد نيز وابسته است . اين وابستگي در كليه كالاهاي اقتصادي برقرار است و لذا هر چه درآمد شخص افزايش يابد تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي - با فرض اينكه يك كالاي غير پست باشد و ساير شرايط ثابت باشند - افزايش خواهد يافت . اگر افراد با درآمد پايين ،بيشتر از افراد با درآمد بالا مريض شوند در اين صورت مراقبتهاي پزشكي بيشتري نيز توسط اين گروه تقاضا خواهدشد كه در اين صورت اثر درآمد نقض خواهدشد . بنابراين بايد حتما توجه داشت كه ما در بالا گفتيم با فرض ثبات ساير شرايط ،يكي از اين شرايط نيز سطح بيماري يكسان براي كليه گروههاي درآمدي هست .

هزينه هاي زماني و پولي : چنانچه هزينه هر واحد مراقبت پزشكي Aريال باشد ، در اين صورت هزينه فرصت بدست آوردن يك واحد مراقبت پزشكي همين Aريال است ، با اين وجود منابع اختصاص يافته براي مصرف اين كالا ( مراقبتهاي پزشكي ) بيش از قيمت پولي آن كالا است . شخص براي استفاده از مراقبت ، بايد به مطب دكتر رفته و برگردد و در آنجا براي ملاقات پزشك منتظر بماند . اين تلاشها ، منابع فردي و بخشي از كليت منابع بكاررفته براي كسب مراقبت پزشكي مي باشد .

ارزش اين گونه فعاليتها (سفر وانتظار) به عنوان هزينه زماني[1] كسب مراقبت پزشكي منظور ميشود . در اين حالت هزينه فرصت زمان ، برابر با ارزش مقدار درآمد از دست رفته ميباشد كه معمولا با نرخ دستمزد اندازه‏گيري مي شود . با اين توضيحات در تقاضا براي مراقبت پزشكي بايد بجاي قيمت پولي، هزينه كل (شامل قيمت پولي و هزينه زمان) را منظور كرد و اكنون فرضيه جديد ما به اين صورت است كه چنانچه هزينه كل هر واحد مراقبت ( قيمت به علاوه هزينه زمان ) كاهش يابد ،مقدار مراقبت پزشكي بيشتر تقاضا خواهدشد .

نكته اي در اينجا مطرح است و اينكه افراد مختلف داراي دستمزدهاي متفاوت و درنتيجه هزينه زمانی متفاوت هستند . از طرفي زمان صرف شده براي رسيدن به مطب دكتر نيز براي افراد مختلف ،بسته به دوري و نزديكي به مطب متفاوت است بنابراين ميتوانيم فرضيه خود را اينگونه تعميم بدهيم كه : با فرض اينكه ساير شرايط يكسان باشد ، مقدار تقاضا شده مراقبت پزشكي بطور معكوس با هزينه كل هر واحد مراقبت تغيير خواهد كرد. حتي زمانيكه قيمت مراقبتهاي پزشكي صفر باشد ( خدمات  رايگان) ، تغييرات در مقادير تقاضا شده بوسيله تغييرات در هزينه هاي زماني تعيين خواهد شد . بخصوص اينكه افرادي كه پايين ترين هزينه زماني را می پردازند ، بيشترين مقدار مراقبت را تقاضا خواهند كرد . شايد اين افراد كه بيشترين مراقبت را تقاضا ميكنند با افرادي كه داراي شرايط حاد پزشكي هستند يكسان نباشند كه در اين صورت بايد مراقبتها را براي افرادي كه مايلند منتظر بمانند جيره بندي نمود . معمولا اين مساله هنگامي بوجود مي ايد كه يك برنامه بهداشتي ، قيمت مستقيم را كاهش داده و صفر مي كند ولي عرضه را متناسب با آن افزايش نميدهد . در اين صورت صف ايجاد مي شود كه خودبخود هزينه زماني را افزايش داده و عملا يك مكانيزم بازار است كه هر دو عنصر عرضه و تقاضا و نه فقط تقاضا را در بر دارد .

عرضه مراقبتهاي پزشكي 

عرضه مراقبتهاي پزشكي معمولا تابعي از عوامل اقتصادي ، هزينه نهاده ها ، قيمت دريافت شده كالاي پاياني و محدوديتهاي تكنيكي است . مفاهيم اوليه بكار رفته براي عرضه عبارتند از (1) تابع توليد ، (2) تفاوت بين هزينه نهاده ها و قيمت كالاي پاياني ، (3) قوانين و مقررات ، (4) ساختار سازماني و (5) چگونگي ارتباط بنگاه در بازار كالا

تابع توليد معمولا ارتباط بين نهاده ها و محصول را نشان مي دهد . در مراقبتهاي پزشكي نهاده ها عبارتند از سرمايه (تخت ، دستگاههاي تشخيصي ، تجهيزات اتاق عمل) . گروههاي مختلف كاركنان (پرستار ، پزشك ، كاركنان اداري و خدماتي) . بيمارستانها و مطب پزشكان به عنوان كارگاهها (بنگاههاي توليدي) هستند كه انواع مختلف كالاها را بر حسب نياز بيمار توليد مي كنند . هرچه قيمت نهاده هاي توليدي بالاتر باشد ، هزينه تمام شده توليد كالاها و خدمات  پزشكي افزايش مي يابد .

ساختار سازماني بنگاه توليدي (بيمارستانها) نيز مهم است . نحوة اداره بنگاهها از لحاظ ساختار قانوني ، بر تركيب توليد و هزينه ها تاثير مستقيم دارد كه البته در آينده جزئيات ساختار سازماني را به تفصيل بررسي خواهيم كرد .

در بازار مراقبتهاي پزشكي ، قيمت مانند ساير كالاها و خدمات  داراي ارتباط ساده با توليد نيست. در اين بازار كه كيفيت نقش اساسي را بر عهده دارد. تعيين قيمت كمي پيچيده تر بنظر مي رسد .

از زماني كه بيسمارك بيمه اجباري درمان را در سال 1883 در آلمان اعلام كرد ، تامين مالي مراقبتهاي سلامت Health Care Financing از دغدغه هاي دولتها و اقتصاد دانان متخصص ماليه عمومي بوده است . كليه توضيحاتي كه در ارتباط با سلامت بيان شده است (مثلا سلامت يك حق است ، دولت ملزم است كه مرگ و مير را در بين طبقات اجتماعي كاهش داده يا حذف كند) مشكوك مي باشد چون در زمان بيسمارك هيچ ارتباطي عملا بين مراقبتهاي پزشكي و سلامت نبود و حتي امروزه نيز اين ارتباط بستگي به محيط دارد . اين توضيح كه مراقبتهاي پزشكي جزء كالاهاي اساسي است به نظر ميرسد كه يك دور باطل باشند. گفته مي شود كه دولتها به كالاهاي اساسي سوبسيد ميدهند اما تنها راهي كه اين كالاها تعريف ميشوند همان پرداخت سوبسيد از طرف دولت است . معمولا چنين توضيح ميدهند كه پيشگيري و درمان امراض مسري داراي پيامدهاي خارجي كالاهاي عمومي است. اما اين توضيح نيز براي بخش كوچكي از مراقبتهاي پزشكي به كار ميرود . سوبسيد در صنايعي مثل كشاورزي را فقط مي توان به دليل فشارهاي وارده از طرف توليد كنندگان دانست ولي سوبسيدهاي دولتي براي مراقبتهاي پزشكي معمولا توسط توليد كنندگان مراقبتهاي پزشكي مورد مخالفت واقع مي شود.

سوبسيد براي مراقبتهاي پزشكي فقط ازاين جنبه قابل دفاع است كه توزيع مراقبتهاي پزشكي بر اساس توريع درآمد دور از عدالت است . برخي معتقدند چنانچه ابتدا توزيع مجدد درآمدها صورت بگيرد و سپس اين امكان فراهم آيد كه افراد كم درآمد تصميم بگيرند چه مقدار از اين افزايش را به مراقبتهاي پزشكي و چه مقدار را به ساير كالاها و خدمات  تخصيص بدهند، كارآيي بيشتري حاصل مي شود . بسياري از اقتصاد دانان با اين نظر مخالفند و به نظر ميرسد تركيب نمودن تعيين نياز و توزيع مجدد ارائه مراقبتها ، كار آمدتر از زماني باشد كه اين دو را به صورت توابع جداگانه در نظر بگيريم .

مشكل خاصي كه در مورد اين قضيه وجود دارد اين است كه دولت براي كاهش نابرابري بايد مقدار مراقبتي را كه افراد مي توانند كسب كنند ، محدود كند . از طرفي چون دولت متعهد است كه برابري و عدالت را در توزيع مراقبتهاي پزشكي حفظ كند و از طرفي مجبور است بودجه بخش سلامت را در حدودي كه به وسيله ملاحظات بودجه عمومي تعيين مي شود، حفظ كند ، لذا چاره اي جز محدود كردن مراقبتهاي پزشكي وجود ندارد . هيچ كشوري نمي تواند مراقبتهاي پزشكي براي كليه شهروندانش تا نقطه اي فراهم آورد كه فايده نهايي صفر شود .

بسیاري از پژوهشها در مورد اقتصاد سلامت از اقتصاد كار بويژه گرايش سرمايه انساني آمده است . راجع به مراقبتهاي پزشكي ، اقتصاد كار عمدتا در مورد عرضه و تقاضاي انواع حرفه هاي بهداشتي بحث مي كند . مطالعات متعددي در مورد دريافتهاي پزشكان ، نتايج يك مطالعه پربار (فريدمن و كوزنتس[1] ، 1945 ) را تاييد مي كند كه پزشكان بطور متوسط بازده بسيار خوبي از سرمايه گذاري خود در تحصيلات پزشكي كسب مي كنند اما تحقيق در مورد انتخاب تخصص و مكان ، اين مدل ساده را كه پزشكان حداكثر كنندة درآمد هستند تأئيد نمي كند .

پژوهش ديگر در مورد تقاضا براي پرستار ، نشان مي دهد كه كارفرمايان اصلي پرستاران-بيمارستانها- از قدرت انحصاري در خريد[2] برخوردارند (يت[3]، 1975) . بيمارستانها در مواجهه با منحني هاي عرضه صعودي ، هزينه نهايي پرستار را با درآمد نهايي محصول[4] برابر قرار داده و دستمزد را روي منحني عرضه تعيين مي كنند . كمبود به اين معني است كه مديران بيمارستان مايلند پرستاران بيشتري را در دستمزدهاي رايج استخدام كنند اما انگيزه اي براي افزايش دستمزد ندارند .

احتمالا بزرگترين دامنه مشكلات و بيشترين حجم پژوهشهاي اقتصاد سلامت در قلمرو سازمان صنعتي[1] باشد . در اينجا صنايع بسيار متفاوت وجود دارد كه البته با يكديگر ارتباط دارند : مثلا خدمات  پزشكان ، بيمارستانها ، داروخانه ها ، آسايشگاههاي پرستاري[2]، مراقبتهاي دندانپزشكي . دامنه موضوعات تحت پوشش از مقررات و پروانه كار گرفته تا تبعيض قيمتي[3] و از سهميه بندي غير قيمتي[4] گرفته تا انتشار و نوآوريهاي تكنولوزيكي را شامل مي شود .

واژه سازمان از اين نظر جالب است كه انواع بيمارستانهاي دولتي ، انتفاعي وغير انتفاعي را شامل مي شود . رفتار درون سازماني بويژه در تحليل بيمارستانهاي غير انتفاعي بسيار مهم است چون مسئولين ، مديران ، پزشكان موظف[5] و كاركنان بيمارستان از قدرت قابل ملاحظه اي برخوردار هستند و اهداف آنها نيز دائما در حال تغيير است . چنانچه سازمان بيمارستان مشخص شود آنگاه مي توان در خصوص رفتار عرضه و سود بنگاه نيز بحث نمود . فروض اوليه در مورد مدل عرضه را مي توان در 3 دسته جاي داد : (1) فروض درآمد (2) فروض هزينه و (3) فروضي در مورد اهداف سازمان. با مشخص شدن اين سه دسته فرضيات ، مي توان در خصوص رفتار يك سازمان در صنعت نيز بحث نمود . ما اين بحث را در خصوص بيمارستان و ساختار سازماني آن به نوشتارهاي آينده موكول مي كنيم .

مراقبتهاي پزشكي از بسياري جهات ، نمونه كاملي از صنايع خدماتي است . نخست اينكه اندازه‏گيري محصول آن فوق العاده دشوار است و در نتيجه عليرغم مخارج هنگفت پژوهش و گسترش و تغييرات تكنولوژيكي سريع ، محاسبات اقتصادي رايج در خصوص بهره وري در طول زمان نتيجه چنداني نداشته است . دوم اينكه مصرف كننده مرتبا نقش اصلي را در فرايند توليد بر عهده دارد . يعني اينكه نه تنها ارزش وقت بيمار بخشي از هزينه مراقبت است ، بلكه دانش ، مهارت و انگيزه بيمار و همچنين سطح اعتماد بين بيمار و پزشك مي تواند بر نتيجه فرايند مراقبت تاثير بگذارد . سوم اينكه پزشكان اغلب اوقات بسيار بيشتر از بيماران در مورد نياز به انواع مختلف مراقبتها اطلاع دارند . اين عدم تقارن اطلاعات ، توضيح دهندة عدم تمايل به اتكاي كامل به نيروهاي بازار رقابتي در خصوص تضمين رفتار مناسب پزشكان مي باشد . چهارم اينكه چون محصول قابل ذخيره نيست و عرضه كوتاه مدت تقريبا كشش ناپذير است ، بهره وري نسبت به تغييرات تقاضا حساس است . ماهيت تصادفي تقاضا براي مراقبتهاي بيمارستاني منجر به ايجاد ظرفيت اضافي شده است و تغييرات سيستماتيك تقاضا با توجه به روزهاي خاصي از هفته و ماههاي خاصي از سال (مثل اواخر سال) اين مشكل را تشديد كرده است .

عليرغم مشكل اندازه‏گيري محصول ، برآوردهاي مختلفي از توابع هزينه كوتاه مدت و بلند مدت انجام شده است . همچنين اين مساله مشكل تحليل تقاضا براي مراقبت را افزايش مي دهد و پيچيدگي بيشتر از اين امكان ناشي مي شود كه پزشكان ممكن است منحني تقاضاي بيمار را انتقال دهند (سلوآن و فلدمن[6] 1978 ) . برخي اقتصاد دانان مسلم مي دانند كه پزشكان اين توان را دارند كه تقاضاي بيماران را انتقال دهند (تقاضاي القا شده از طرف عرضه كننده) ، اما اعتقاد دارند كه از اين موقعيت به اندازه كافي و يكسان بهره برداري مي كنند به گونه اي كه مي توان مقدار انتقال را ناديده گرفت . برخي استدلال مي كنند كه مقدار انتقال ، با تغييرات برونزا در نسبت پزشك به جمعيت تغيير مي كند . اين نتيجه از مدلي بدست مي آيد كه پزشكان مطلوبيت را بصورت تابعي از درآمد ، فراغت و كار درست[7] حداكثر مي كنند . شواهد تجربي با اين مدل سازگار هستند . شايد موضوعي كه كمتر مورد اختلاف است اين واقعيت باشد كه پزشكان تقاضاي بيماران خود را براي مراقبتهاي بيمارستاني مي توانند تغيير دهند و تغيير مي دهند .

مشكلات اندازه‏گيري محصول ، مشكلات اندازه‏گيري قيمت را نيز منعكس مي كند . رهيافت جايگزين براي برآورد تغيير قيمت عبارتست از اندازه‏گيري تغيير در هزينه كل درمان براي يك بيماري تعريف شده يا يك شرط پزشكي . شاخص قيمتي كه از اين روش محاسبه شده است ، سريعتر از شاخص قيمتي متداول براي مراقبتهاي پزشكي افزايش يافت (سيتوفسكي[8] 1967) كه شايد بدليل تغييرات اندازه‏گيري نشده محصول باشد . پيشرفتهاي تكنولوژيك نيز ممكن است هزينه مراقبت را افزايش داده باشد ولي در سالهاي اخير تلاش براي حفظ هزينه ها (جلوگيري از افزايش) بوده است . بسياري از اقتصاد دانان اعتماد بيشتر به مكانيسم بازار و اعتماد كمتر به قانون و مقررات را استدلال مي كنند (زكهاوستر و زوك[9] 1981 ) اما به نظر مي رسد تور پيچيده اي از ملاحظات اجتماعي ، سياسي و اقتصادي مانع از عدم مداخله دولت در سلامت مي شود .

ريسك گريزي و نااطميناني[1] در مورد بهداشت و سلامت آينده ، تقاضا براي بيمه هاي درماني را به دنبال دارد و هنگامي كه بيمه درماني در اختيار باشد ، مخاطرات اخلاقي[2]سبب بهره برداري بيش از حد از مراقبتهاي پزشكي خواهد شد و لذا پژوهشهاي زيادي در زمينه نقش بيمه درمان در تقاضا براي خدماتسلامتي انجام شده است (از جمله روست[3] 1976) . عدم تقارن اطلاعات در مورد تقاضاي بالقوه براي خدماتپزشكي ، مسئله تحليلي و سياستي ديگري را در بازار بيمه بوجود مي آورد . وقتي كه مصرف كننده بهتر از هر كس حتي شركت بيمه ، در خصوص وضعيت سلامت و ترجيحات خود اطلاع دارد ، انتخاب ناسازگار (معكوس) يعني انتخاب شركت بيمه منجر به شكست در بازار آزاد بيمه خواهد شد . بيمه اجباري درمان نيز منجر به مشكل سواري رايگان[4] خواهد شد .

پژوهشهاي زيادي در خصوص اثر بيمه هاي درماني روي تقاضا براي مراقبتهاي درماني انجام شده است (نيوهاوس و سايرين[5] ، 1981) كه برخي از اين مطالعات اقتصادي تجربي ، شيب رو به پائين را براي تقاضاي مراقبتهاي پزشكي نشان داده اند . در نتيجه برآوردهاي دقيق كشش قيمتي تقاضا براي مراقبتهاي پزشكي (كه اثر بيمه از آن بيرون كشيده شده باشد) مشكل خواهد بود ، شايد تا حدودي به اين دليل كه مصرف كننده تحت شرايط نااطميناني قرار داشته و با انواع بيمه نامه ها، فرانشيز، نرخهاي متغير بيمه مشاركت ، و محدوديتهاي پرداخت جبراني ، با قيمتهاي در حال تغيير مواجه است .

(در اين مورد به كيلر[6] ، نيوهاوس و سايرين 1977 مراجعه كنيد) . يك راه حل براي مسئله ريسك گريزي - مخاطره اخلاقي اينست كه بيمه فقط براي خسارتهاي محتمل الوقوع ارائه شود . به ازاي هر يك از شروط تعيين شده ، بيمه شده فقط تا نقطه اي تحت پوشش مراقبتهاي پزشكي است كه فايده نهايي[7] برابر با هزينه نهايي[8] باشد .

مراقبتهاي پزشكي بين 8 تا 12 درصد توليد ناخالص داخلي بسياري از كشورهاي پيشرفته را تشكيل مي دهد . دولتها در كليه كشورها نقش بزرگي را بعنوان قانون گذار ، سوبسيد دهنده ، خريدار مستقيم و يا توليد كننده مراقبتهاي پزشكي بر عهده دارند . اقتصاددانان به دلايل و پيامدهاي چنين مداخله هاي دولتي توجه زيادي مبذول داشته اند. يكي از روشهاي مفيد رده بندي پژوهشهاي اقتصادي در مورد مراقبتهاي پزشكي اين است كه آنرا به يكي از قلمرو هاي تخصصي با سابقه تر و شناخته شده تر ارتباط دهيم كه اكثر مفاهيم بكار رفته در اقتصاد سلامت را نيز در بر داشته باشد . برخي مطا لعات ، مفاهيم خود را قطعا از بيش از يك قلمرو كسب كرده اند .

مراقبت پزشكي ، فرايند يا فعاليتي است كه نهاده ها يا عوامل توليد خاصي (مثلا خدمات پزشكان ، خدمات تجهيزات و ابزار پزشكي ، و خدمات دارويي) با مقادير متفاوت تركيب شده اند تا يك محصول ارائه دهند . اين فرايند ، خودش محصول است . لذا اين فرايند است كه بايد اندازه‏گيري شود. در اين مورد مي توان به چندين عامل توجه نمود كه مهمترين آنها عبارتند از تقاضا ، عرضه ، قيمت ، بازار ، هزينه و سود . هر يك از اين موضوعات را در چند قلمرو سنتي اقتصاد بررسي مي كنيم .

• تقاضا برای بيمه هاي درماني را مي توان در قلمرو اقتصاد بيمه و اقتصاد مالي بررسي نمود.
•  عرضه مراقبتهاي پزشكي را مي توان در قلمرو اقتصاد صنعتي و سازمان صنعتي جاي داد كه به نوبه خود هزينه را نيز شامل مي شود.
• از تقابل عرضه و تقاضا مي توان قيمت را در بازار تعين نمود . البته تعين قيمت بستگي به ساختار بازار ( انحصاري يا رقابتي يا رقابت انحصاري ) دارد.

در اين باره در قسمتهاي بعدي بيشتر سخن خواهم گفت .

حال كه سلامت را به عنوان يك كالاي اقتصادي معرفي نموديم ، مي توانيم همانند هر كالاي اقتصادي ديگر براي آن يك تابع توليد در نظر بگيريم . معمولا" در اقتصاد با استفاده از يك سري نهاده ها [1] - كه در واقع مواد اوليه توليد محسوب مي شوند - اقدام به توليد ستانده [2] يا ستانده هايي مي گردد . فرآيندي كه نهاده ها را به ستانده تبديل كند فرايند(تكنولوژي)توليد و رابطه رياضي كه نشاندهندة ارتباط بين نهاده ها و ستانده ها مي باشد تابع توليد [3] خوانده مي شود.

مي توان روند تبديل مراقبتهاي پزشكي به سلامت را يك تابع توليد استاندارد در نظر گرفت كه در آن تقاضا براي سلامت (تندرستي) سبب ايجاد تقاضا براي مراقبتهاي سلامت مي شود[4] و در اين رهگذر سلامت توليد مي شود . مي توان فرآيند تبديل مراقبتهاي پزشكي (M) را به سلامت (H) بصورت زير نمايش داد :

                                       H= g ( M )      ,       g’ > 0  

فرض براين است كه توليد نهائي M مثبت است به اين معني كه با افزايش M ، H نيز افزايش  مي يابد . همچنين فرض مي شود كه افزايش هر چه بيشتر M داراي اثرات كاهشي بر H باشد و حتي بعد از مدتي منفي شود. مي توان اين روابط را بصورت نمودار نشان داد .

 در مورد اين نمودار ها و روابط بايد چند نكته را متذكر شد. اول اينكه براي هر مقدار استفاده از مراقبتهاي پزشكي (M) به مرحله اي مي رسيم كه افزايش در بهره وري (بهره وري نهائي يا توليد نهائي) كاهش مي يابد (نقطه M) با اين وجود ممكن است همچنان بهره وري (توليد) متوسط زيادباشد.

دوم اينكه ، مراقبتهاي پزشكي به عنوان يك فعاليت همگن فقط براي سادگي مطلب است . هزاران نوع روش معالجه و هزاران نوع مرض و جراحت وجود دارد . بنابراين "تابع توليد سلامت" در واقع مجموعه اي از انواع مختلف نوآوريهاي پزشكي است كه هر كدام درمورد بيماريهاي خاصي بكار مي رود.

سوم اينكه ، بسياري از نوآوريهاي پزشكي ممكن است تغييري در سلامت شخص ايجاد نكند اما ممكن است در سرعت بخشيدن به فرايند "بهبود" [5] بسيار موفق باشند كه مي توان از فرايند كندكردن رشد سرطان يا تسريع در بهبود سوختگي با استفاده از پمادهاي مربوطه نام برد.

و بالاخره بايد هميشه به خاطر داشته باشيم كه مراقبتهاي پزشكي تنها عوامل تاثير گذار بر سلامتي و تندرستي نيستند . بسياري از عوامل ديگر نيز در فرايند سلامت دخيل هستند كه مهمترين آنها شايد نحوه زندگي و محيط زندگي ما باشد . همچنين ممكن است رابطه بين مراقبتهاي پزشكي و سلامتي چندان روشن و واضح نباشد ولي نظريه اساسي همان است كه : مراقبت پزشكي باعث سلامتي مي شود و سلامتي نيز مطلوبيت ايجاد مي كند.

ذخيره سلامت نيز همانند هر كالاي بادوام در طول زمان مستهلك مي شود اين فرايند به "سالمندي[6]" معروف است . وقتي كه ذخيره سلامت  به اندازه كافي كاهش يابد ما قابليت عمل و كنش را از دست داده و سرانجام مي ميريم . در اصطلاح اقتصادي گفته مي شود كه ذخيره سلامت  مستهلك شده است.

عمر طبيعي نشان دهنده متوسط زماني است كه استهلاك به وقوع مي پيوند. در طول زمان متوسط عمر طبيعي افزايش يافته است كه نشان مي دهد نرخ استهلاك ذخيره سلامت  مردم در طول زمان كاهش يافته است. كارهاي بهداشتي (نظير واكسيناسيون ، نظافت و ...) و مراقبتهاي پزشكي همگي با اين هدف انجام مي گيرند كه نرخ استهلاك ذخيره سلامت راكاهش دهند و  يا ذخيره سلامت را به ميزان قبل از مصدوميت يا مريضي ارتقاء دهند.